眉山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

和救助制度實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步減輕困難職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)、筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)。

（二）強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難職工和城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，形成制度合力，實(shí)現(xiàn)高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

（三）建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一資助參保、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一結(jié)算方式。

（四）優(yōu)化救助流程，規(guī)范結(jié)算程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的“一站式”“一單制”結(jié)算，確保困難職工和城鄉(xiāng)居民得到及時(shí)有效救助。

第三條 市醫(yī)療保障局是全市醫(yī)療救助工作的主管部門，天府新區(qū)眉山管委會社會事務(wù)局、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局是本轄區(qū)醫(yī)療救助工作的主管部門。市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第四條 救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。

（一）特困人員；

（二）孤兒；

（三）低保對象；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱防止返貧監(jiān)測對象）；

（六）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低?；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。

縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

第五條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定，防止返貧監(jiān)測對象由鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

第三章 救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第六條 分類資助參保

困難群眾依法參加基本醫(yī)保后，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，特困人員、孤兒給予全額資助，低保對象、防止返貧監(jiān)測對象按75%給予定額資助。具體資助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局在每年城鄉(xiāng)居民集中參保繳費(fèi)期公布。

第七條 醫(yī)療費(fèi)用救助

（一）救助費(fèi)用保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用以及單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國省另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

（二）救助起付標(biāo)準(zhǔn)。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）。

1.特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標(biāo)準(zhǔn)；

2.防止返貧監(jiān)測對象起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的5%確定；

3.低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的10%確定；

4.因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的25%確定。

統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病（以下簡稱門診慢特?。┖妥≡壕戎Ｕ?，門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，共用年度救助限額。年度具體救助起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局公布。

（三）救助比例及限額。救助對象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進(jìn)行救助。

1.對特困人員、孤兒給予全額救助，不設(shè)年度救助限額；

2.對低保對象按70%的比例救助，年度救助限額4萬元；

3.對防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助，年度救助限額3萬元；

4.對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%的比例救助，年度救助限額2萬元。

（四）傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標(biāo)準(zhǔn)的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額2萬元。

第八條 具有多重特殊身份屬性的救助對象，按照就高不就低原則納入救助范圍，不得重復(fù)救助。

第九條 醫(yī)療費(fèi)用救助起付標(biāo)準(zhǔn)、比例、年度救助限額等可由市醫(yī)療保障局根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第四章  救助服務(wù)管理

第十條 依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，推動(dòng)三重制度服務(wù)融合，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好救助信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。

第十一條 簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經(jīng)認(rèn)定的6類對象，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”受理、“一單制”結(jié)算。救助費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，需救助對象個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由救助對象與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十二條 救助對象因特殊情況未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成“一單制”結(jié)算的，由個(gè)人向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出申請，經(jīng)有關(guān)部門核查、認(rèn)定后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行救助。

第十三條 強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，做好醫(yī)療保障費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十四條 完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第十五條 做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十六條 建立長效機(jī)制

（一）實(shí)施救助對象動(dòng)態(tài)管理。依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺、民政社會救助信息平臺以及鞏固脫貧攻堅(jiān)成果和防止返貧監(jiān)測信息平臺等，加強(qiáng)部門信息共享，對基本醫(yī)保參保對象實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，民政、鄉(xiāng)村振興部門及時(shí)將符合條件的人員認(rèn)定為相應(yīng)救助對象，并通過四川省醫(yī)療保障信息平臺將人員信息推送給同級醫(yī)療保障部門，做好身份維護(hù)，做到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)救助，確保救助對象及時(shí)享受待遇。

（二）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警。做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保對象中，個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，按月推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作，及時(shí)將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對象，并反饋至同級醫(yī)療保障部門，按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療保障待遇。

（三）全面建立依申請救助機(jī)制。暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道。民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時(shí)開展認(rèn)定工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整認(rèn)定信息，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫(yī)療救助?！耙郎暾埦戎比藛T中由有關(guān)部門認(rèn)定為6類救助對象的，以認(rèn)定時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，按照認(rèn)定類別和對應(yīng)救助標(biāo)準(zhǔn)，對其年度內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用追溯救助。

第五章 救助資金管理

第十七條 醫(yī)療救助為各級財(cái)政共同事權(quán)，由中央、省、市、縣（區(qū)）財(cái)政共同承擔(dān)支出責(zé)任，鼓勵(lì)與引導(dǎo)社會力量提供捐贈和資助，多渠道籌集資金。中央和省級財(cái)政城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金主要依據(jù)救助對象人數(shù)、財(cái)政困難程度、資金使用績效等相關(guān)因素分配，市財(cái)政對非擴(kuò)權(quán)縣適當(dāng)補(bǔ)助，缺口由縣（區(qū)）財(cái)政兜底。

第十八條 醫(yī)療救助資金管理實(shí)行市級統(tǒng)籌，按照“公開、公平、公正、專款專用、收支平衡略有結(jié)余”的原則進(jìn)行全市統(tǒng)一管理和使用。救助資金具體實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障局會同市財(cái)政局另行制定，并可根據(jù)資金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第六章 強(qiáng)化綜合保障

第十九條 發(fā)揮三重制度保障合力

完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。鞏固大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

第二十條 引導(dǎo)社會力量參與救助保障

強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，培育實(shí)施品牌救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動(dòng)，推動(dòng)供需精準(zhǔn)對接。

第七章  組織實(shí)施

第二十一條 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價(jià)。

第二十二條 強(qiáng)化部門協(xié)同

建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好相關(guān)救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十三條 夯實(shí)基層基礎(chǔ)

加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)保隊(duì)伍。

第八章 附  則

第二十四條 本細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期截止2027年8月31日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。